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 马耳他MSIU就2019年10月20日在乌克兰尼古拉耶夫（Nikolaev）港停靠的石油/化学品船Ruby-T上测试救生艇起重机时发生船员重伤的事件发布了一份调查报告。报告中指出：水手长很可能会分散注意力，无法了解到自己行动的实际风险，因为他很可能更关心绞缆的损坏。
事件
Ruby-T的船员正在测试救生艇起重机的限位开关，以准备进行检查。
为了重设系统，水手长使用手摇曲柄拉紧绞缆并松开限位开关。
当他看到绞缆正在手动下降时，他转过身来，将注意力集中在起重机控制箱上，以恢复通电状态下的下降。
当他打开起重机控制箱时，仍然连接配置在起重机上的手摇曲柄飞速旋转，直接打到了水手长的背部。
这导致他的胸部直接撞在起重机控制箱上。结果，水手长的肋骨三处断裂。
事故的直接原因
事故发生时，水手长站在起重机平台相对有限的空间内，面对控制箱。关闭开关禁用阀，并将手摇曲柄连接配置在方形主轴上。水手长感应到R / B绞盘后，手摇曲柄旋转并击中了其背部。
松开R / B绞车的限位开关，即使将护罩提起，绞车也可以旋转，这是因为手动曲柄已插入方形主轴中。
结论
水手长打开R / B绞盘后，立即被手摇杆击中。
关闭开关禁用阀，以旁路限位开关并使其复位；
操纵杆（B）损坏，使用了可调扳手代替，使船员绕过控制箱上的物理屏障；
水手长很可能分散了注意力且对自己行动实际风险的理解不足，同时他很可能担心绞缆的损坏。
起重机附近没有象征性的障碍物；
船员很可能没有意识到起重机的制动系统可能因向相反方向摇动而造成的伤害。
船上没有详尽的限位开关测试指南。
所采取的行动
在安全调查过程中，公司已采取以下安全措施：
使船员对起重机有了更深入的了解；
他们的船队分享了调查报告，以提高认识。
推荐建议
TransalDenizcilik Ticaret A.S.建议：
制定详细的书面程序来测试起重机的限位开关；
放置一个明显的箭头标记，以指示曲柄手柄的正确旋转方向。

来源：沃燊海事